ここを省略すると、ほぼ確実に反省会になります。形式的に見えても、必ずやってください。

最優先指令を、誰かに読み上げてもらいます。黙読ではなく、声に出すことに意味があります。

そのうえで、この場の約束を言葉にします。

• 犯人を探す場ではない。探すのは、次に同じことを起こさないための変えどころ
• ここで話したことを、人事評価や責任追及に使わない
• 分からないことは「分からない」と言ってよい
• 今日の目的は何か（分析 / 原因 / 対策 / 学び のどれを重くするか）を全員で確認する

この段では、解釈と評価をしません。事実だけを時系列に並べます。「まずかった」「判断ミスだった」が出てきたら、「その評価は次の段で扱います。まず何が起きたかだけ」と戻してください。

付箋やオンラインボードに、1人ずつ書いて貼っていきます。同じ出来事でも、人によって書く内容が違います。その違いが、この段のいちばんの収穫です。

インシデントのときに聞くこと：

• いつ、何が起きましたか
• 誰が、いつ、どうやって気づきましたか
• 気づいてから、何をしましたか
• いつ、何をしたことで収まりましたか

プロジェクト終了のときに聞くこと：

• 始まったときの前提は何でしたか。何を作る約束でしたか
• 予定と実際がずれ始めたのは、いつですか
• 山場はどこでしたか。いちばんしんどかったのはいつですか
• うまくいったのはどこですか（必ず聞く。失敗だけを並べさせない）

関連手法：タイムライン

並べた事実の中から、いちばん引っかかっているところを選んで掘ります。全部は掘れません。

掘り方のルールは3つです。

• 一段掘るごとに「他にも要因はありませんか」と枝を広げる（一本道にしない）
• 「なぜ」ではなく「何があって」で聞く
• 人の性質（注意不足・意識が低い）に着地したら、掘り方が間違っている合図。もう一段、仕組みへ降ろす

インシデントのとき：

• 何があって、そうなったのでしょう
• そのとき、手元にどんな情報がありましたか
• もっと早く気づける場所はありましたか。そこに気づく仕掛けはありましたか
• これを防いでいた仕組みは何かありましたか。それはなぜ効かなかったのでしょう
• 同じことが、別のところでも起きうると思いますか

プロジェクト終了のときは、扱うのが「あのときの判断」になります。後知恵で裁かないことが特に大事です。

• 分かれ道だったのは、どこだと思いますか
• その判断をしたとき、手元にどんな情報がありましたか
• いま同じ情報量で同じ状況に立ったら、同じ判断をしますか
  → 「する」なら判断は妥当で、問題は情報の集め方や届き方にあります
• 見積もりと実際の差は、どこから来ましたか
• うまくいったほうは、なぜうまくいったと思いますか（成功も掘る）

関連手法：5つのなぜ（一本道で終えないこと）／力の場の分析

誰が・いつまでに・どうやって測るか。ここまで決めて、はじめて対策です。

• 変えられるとしたら、どこですか（仕組み・プロセス・道具のどれか）
• それは人が気をつけなくても効きますか → 効かないなら、まだ人に着地しています
• 誰が、いつまでにやりますか
• うまくいったかどうかは、いつ・何を見れば分かりますか
• もしうまくいかなかったら、元に戻せますか

対策が10個も20個も出たときは、こう言ってください。「全部はできません。次の1か月で本当にやるものを、多くても3つ選びましょう。残りは書き残して、また次のときに」。

関連手法：SMARTな目標／アクションプランづくり

その場にいた人だけが賢くなっても、組織は同じ失敗を繰り返します。読める場所に置いて、はじめて学びになります。

• 今回の学びを一言でいうと、何ですか
• これを他のチームにも伝えるとしたら、どこが役に立ちそうですか
• 次に同じ状況に出会う人が読んで助かるとしたら、何を書き残しますか

最後に、ふりかえりのふりかえりを一言。「今日の進め方はどうでしたか。やりにくかったところはありましたか」。次回の進め方が良くなります。

# ポストモーテム: (一言でいうと何が起きたか)

日付: / 対象: (インシデント / プロジェクト) / 参加: N名

## 何が起きたか（時系列・事実のみ）

## 影響（誰に・どれくらい・どれくらいの時間）

## 気づきと対応
- 気づいた時刻と、きっかけ:
- 収束までにやったこと:

## 要因（複数）
- 要因1:
- 要因2:

## うまくいったこと

## これから変えること
| 変えること | 誰が | いつまでに | いつ・何を見て確かめるか |
|---|---|---|---|

## 学び（次に同じ状況に出会う人へ）